อุบัติเหตุที่ไม่น่าเกิดขึ้นรายงานเบื้องต้นอุบัติเหตุสายการบินเยติแอร์ไลน์

อุบัติเหตุที่ไม่น่าเกิดขึ้น
รายงานเบื้องต้นอุบัติเหตุสายการบินเยติแอร์ไลน์

1
รายงานเบื้องต้นหรือที่เรียกว่า Preliminary investigation report สำหรับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับสายการบินเยติแอร์ไลน์เที่ยวบิน 691เครื่องบินแบบ ATR 72 ที่ตกขนาดเลี้ยวลงจอดที่สนามบิน Pokhara เนปาลส่งผลให้ 72 ชีวิตบนเครื่องเสียชีวิตทั้งหมดเมื่อ 15 มกราคมที่ผ่านมา

รายงานระบุเหตุน่าตกใจนาทีต่อนาที
แต่ผมจะเรียบเรียงมาให้ท่านฟังแบบภาษาที่เข้าใจง่ายๆครับ

2
กัปตัน Anju Khatiwada กัปตันหญิงซึ่งอยู่ในระหว่างการฝึกความคุ้นชินในการลงจอดที่สนามบินเมือง Pokhara เป็นผู้ทำการบิน (Pilot flying) และครูการบินกัปตัน Kamal KC ทำหน้าที่เป็นนักบินสนับสนุนช่วยตรวจสอบ (Pilot monitoring)

การวิ่งขึ้นจากสนามบินที่กาฐมาณฑุมา ไต่ขึ้นหาระดับความสูงเดินทางการ ลดระดับความสูงเพื่อเตรียมตัวลงจอด
ทุกอย่างดูเป็นปกติ

3
จนถึงเวลาที่เครื่องเลี้ยวเข้าหารันเวย์ที่ความสูงต่ำกว่า 1,000 ฟุต กัปตันหญิงที่ทำการบินสั่งครูการบินซึ่งทำหน้าที่ Pilot monitoring ให้กางล้อเพื่อเตรียมลงจอดและกางปีกเพิ่มแรงยก(Flaps ) ที่ระดับ 30 เพื่อลดความเร็ว

ไม่นานเธอได้ตระหนักว่าเครื่องยนต์ทั้ง 2 เครื่องไม่มีกำลัง!!

สอดคล้องกับข้อมูลที่ได้จากอุปกรณ์บันทึกข้อมูลการบิน (flight data recorder) รวมถึงเทปบันทึกเสียงการบิน (voice recorder) แสดงข้อมูลที่น่าตกใจคือตำแหน่งคันบังคับปีกเพิ่มแรงยกไม่ได้ถูกเลื่อนไปยังตำแหน่งตำแหน่ง 30 แต่กลับเป็นตำแหน่งของคันบังคับควบคุมเครื่องยนต์ใบพัดที่ถูกเลื่อนไปตำแหน่ง “feathered” โดยไม่ทราบสาเหตุคาดว่าเกิดความผิดพลาดของ Pilot monitoring

มาทำความเข้าใจตำแหน่ง feathered ของเครื่องบินใบพัดครับ ตำแหน่งนี้พูดให้เข้าใจง่ายๆคือการปรับมุมของใบพัดให้ขนานกับแนวทิศทางการเคลื่อนที่ของลม ตำแหน่งนี้ใบพัดมันจะลู่ลม จะไม่กินลม (ขอใช้คำง่ายๆแล้วกันนะครับ) และนั่นคือมันจะไม่สร้างให้เกิดแรงขับ!!

แล้วตำแหน่งนี้เราจะใช้เมื่อไหร่ ก็มีหลากหลายวัตถุประสงค์ที่ใช้กันก็คือถ้าเครื่องยนต์ดับก็จะปรับแกนใบพัดให้ลู่ลมเพื่อลดแรงต้าน ,เครื่องร่อนบางแบบก็มีฟังชั่นนี้ครับเพื่อที่จะดับเครื่องยนต์แล้วก็ลดแรงต้านของใบพัดเพื่อให้ร่อนได้ไกลขึ้น สรุป: มุมใบพัดไม่ต้านลมแต่มันก็จะไม่ให้แรงขับ

ท่านคงพอเห็นภาพที่เครื่องยนต์ 2 เครื่องถูกปรับมุมใบพัดและแรงขับลดลงจนเกือบ 0 % โดยไม่ทราบสาเหตุ..

เครื่องบินกำลังเลี้ยวก็มีแนวโน้มจะสูญเสียแรงยกอยู่แล้วเครื่องบินจึงเลี้ยวปีกลึกขึ้นและเข้าสู่สภาวะร่วงหล่นในที่สุด

ก่อนวินาทีที่เครื่องจะกระแทกพื้นกัปตันที่เป็น Pilot motoring และเป็นครูการบินได้เข้ามาควบคุมการบินแต่สถานการณ์ช่วงนั้นมันวิกฤตและเร่งด่วนเกินกว่าจะแก้ไขได้แล้วครับ ความสูงจากพื้นไม่ถึง 500 ฟุต!

เครื่องบินจึงตกกระแทกพื้น ..

: ข้อมูลเพิ่มเติม
3.1 นักบินทั้งสองบินเป็นเที่ยวที่ 3 ของวัน(ก่อนหน้านี้ได้บินไปกลับโปขรา-กาฐมาณฑุมา 1 รอบแล้ว)

3.2 นักบินที่เป็นครูการบินมีชั่วโมงบินเกินกว่า 2 หมื่นชั่วโมง,จบการบินมาจากสหรัฐอเมริกา

3.3 นักบินที่เป็นกัปตันหญิง ข้อมูลระบุว่าสามีของเธอก่อนหน้านี้ประมาณ 4 ปี ก็ได้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุเครื่องบินโดยสารขนาดเล็กตกเช่นกัน

: คำตอบที่ต้องสอบสวนเพิ่มเติม

• สาเหตุที่เกิดความผิดพลาดในการปรับตำแหน่งใบพัด
• ทำไมการกางปีกเพิ่มแรงยกจึงทำในระยะกระชั้น,ความสูงที่ต่ำ ซึ่งต่ำกว่าที่กำหนดในขั้นตอนปฏิบัติปกติ

มาถึงตรงนี้อยากให้ทำความเข้าใจนะครับว่าอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นจากความผิดพลาดของมนุษย์เป็นสิ่งที่ป้องกันได้จากการฝึกฝนและเรียนรู้ หากปฏิบัติตามขั้นตอนการบินที่ถูกต้องจริงๆสิ่งเหล่านี้จะไม่มีทางเกิดขึ้น เครื่องบินโดยสารขนาดใหญ่หลายแบบก็มีระบบป้องกันความผิดพลาดของมนุษย์ไม่ยอมให้ถึงจุดที่เป็นอันตรายในลักษณะเช่นนี้

ขอให้ทุกการเดินทางปลอดภัยครับ ผมยังเชื่อมั่นเสมอว่าการเดินทางโดยเครื่องบินยังเป็นการเดินทางที่ปลอดภัย

กัปตันหมี

Info : Flaps คือเลข 1
คันบังคับปรับมุมใบพัดคือเลข 2