เช้าวันที่ 8 ตุลาคม 2001 มีหมอกหนา ทัศนวิสัยอยู่ระหว่าง 50-100 เมตร เครื่องบิน Cessna CitationJet ซึ่งเพิ่งเดินทางมาจากเมืองโคโลญ กำลังจะเดินทางกลับไปปารีส โดยมีผู้โดยสาร 4 คนรวมถึงผู้จัดการฝ่ายขายของ Cessna และลูกค้าที่สนใจซื้อเครื่องบิน อยู่บนเครื่องบินลำนั้นด้วย
ลำดับเหตุการณ์สำคัญ
- เครื่องบิน MD-87 ของ SAS ได้รับอนุญาตให้ขึ้นบินจากทางวิ่ง 36R เพื่อเดินทางไปโคเปนเฮเกน,เดนมาร์ก
- เครื่องบิน Cessna ได้รับอนุญาตให้ Taxi ผ่านทางขับ R5 แต่กลับเลี้ยวผิดเข้าสู่ทางขับ R6
- ขณะที่ MD-87 กำลังวิ่งขึ้นด้วยความเร็ว 146 นอต(270.5 กม/ชม) Cessna ได้ เคลื่อนตัว Taxi เข้าสู่ทางวิ่งที่ MD-87 กำลังใช้งานอยู่
- การชนกันส่งผลให้เครื่องยนต์ขวาของ MD-87 หลุดออก และแม้จะยกตัวขึ้นได้ ระยะเวลาสั้นๆ แต่ก็ไม่สามารถรักษาระดับการบินได้
- MD-87 ตกลงและพุ่งชนอาคารบริการกระเป๋าสัมภาระ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตทั้งหมด 118 คน (เป็นผู้อยู่อยู่บนพื้นสี่คน)
สาเหตุหลักที่นำไปสู่อุบัติเหตุ
- ปัจจัยด้านสภาพแวดล้อม
- ทัศนวิสัยต่ำมาก (50-100 เมตร)
- ปริมาณการจราจรทางอากาศสูง
- ปัจจัยด้านโครงสร้างพื้นฐาน
- ขาดอุปกรณ์ช่วยการมองเห็นที่เพียงพอ
- เครื่องหมายและป้ายบอกทางไม่ชัดเจน ไม่เป็นมาตรฐานหรือไม่มีอยู่เลย
- ปัจจัยด้านการสื่อสาร
- การสื่อสารทางวิทยุใช้ทั้งภาษาอิตาลีและภาษาอังกฤษปนกัน
- ไม่ใช้วิธีการสื่อสารมาตรฐาน (เช่น การทวนคำสั่งหรือ Readback)
- ปัจจัยด้านการบริหารจัดการ
- ไม่มีระบบการจัดการความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ
- การฝึกอบรมและการรักษาความสามารถของเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ
บทเรียนสำคัญ
อุบัติเหตุครั้งนี้เกิดจากความซ้ำซ้อนของปัจจัยหลายประการ ไม่ใช่เพียงความผิดพลาดของนักบินหรือผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศเพียงอย่างเดียว
การปรับปรุงความปลอดภัยจำเป็นต้องครอบคลุมทุกด้าน ตั้งแต่โครงสร้างพื้นฐาน การสื่อสาร การฝึกอบรม ไปจนถึงระบบการจัดการความปลอดภัยโดยรวมครับ
กัปตันหมี
Cr asn.flightsafety.org
กัปตันหมี 